Мезоректальная клетчатка, что это?

МРТ методика и МРТ стадирование рака прямой кишки

Основным направлением в лечении колоректального рака в настоящее время является иссечение прямой кишки вместе с эмбриологически связанным с ней фасциальным футляром и параректальной клетчаткой содержащей лимфатические узлы, total mesorectal excision (TME). Другим направлением является переход от адъювантной к неоадъювантной химиолучевой терапии. Оба подхода кардинально изменили частоту местных рецидивов и выживаемость пациентов. Полная ремиссия может достигать до 30% у пациентов получающих неоадьювантную химиотерарию. Вопрос состоит в том, является ли пациент с раком прямой кишки кандидатом на TME или же необходима предоперационная химиолучевая терапия с последующей TME. МРТ, как наиболее точный метод для стадирования рака прямой кишки, может ответить на этот вопрос.

Max Lahaye, Regina Beets-Tan and Robin Smithuis

Введение

Ранние методы хирургического лечения рака прямой кишки заключались в резекции опухоли с окружающей параректальной клетчаткой. Однако при использовании данных методик частота местных рецидивов достигала 40%. В 1982 году хирургом Richard John Heald была предложена техника TME. Широкое внедрение данной техники позволило снизить частоту местных рецидивов с 40% до 11% (1,2). Роль МРТ заключается в определении возможности TME операции, а в случае значительной распространенности опухолевого процеса назначения химиолучевой терапии как первого этапа лечения, с последующей TME.

Total mesorectal excision

TME техника является методом выбора при лечении колоректального рака при условии налиичия свободного края опухоли. Прямая кишка с опухолью «единым блоком» удаляется вместе с мезоректумом под контролем зрения до уровня анального канала острым путем в бессосудистой зоне. Собственная фасция остается неповрежденной. Сохраняются в целостности расположенные кнаружи пресакральная прослойка жировой ткани, париетальная фасция боковых стеной таза, предстательная железа у мужчин и влагалище у женщин вместе с нервными сплетениями. Это сводит к минимуму вероятность неполного удаления опухоли.

На схематическом изображении слева, опухоль прямой кишки с прорастанием в параректальную клетчатку и изменениями единичных лимфатических узлов. Край резекции по мезоректальной фасции без признаков инвазии, следовательно TME может быть выполнена. Обратите внимание на верхний край анального канала (зуючатая линия — синяя стрелка).

На МР изображениях параректальная клетчатка имеет высокую интенсивность сигнала на Т1 и Т2 взвешенных изображениях. Параректальная клетчатка отграниченна мезоректальной фасцией, которая виднка как тонкая линия с низкой интенсивностью МР сигнала (красные стрелки).

Роль мезоректальной фасции при планировании TME.
Наименьшая дистанция от края опухоли или лимфатических узлов называется circumferential resection margin (CRM/циркулярный край резеции/ проксимальный, дистальный и латеральный края резекции). Она является одим из главных факторов риска местного рецидива. Вовлеченный латеральный край резекции является отдельным прогностическим фактором общей и безрецидивной выживаемости, расстояние > 2 мм позволяет говорить о том, что мезоректальная фасция интактна, 1-2 мм с возоможной инвазией, и вовлечена в процесс если это расстояние ⩽1 mm.

Прямая кишка окружена параректальной клетчаткой, отграниченной мезоректальной фасцией, помеченной красными стрелками. Р — простата V — семенные пузырьки

Сircumferential resection margin / циркулярный край резеции / латеральный край резекции

На иллюстрации слева:

  • T2-опухоль ограниценная стенкой кишки
  • T3-опухоль с широким circumferential resection margin или T3 CRM-
  • T3-опухоль с вовлечениемм латерального края резекции или T3 CRM+ (красная стрелка)
  • T4-опухоль с прорастанием в семенные пузырьки и простату

При наличии визуализируемых лимфатических узлов и «отсевов» опухоли в 2 мм от мезоректальной фасции, всегда необходимо отражать это в описании, так как они могут отражать вовлечение латерального края резекции (синяя стрелка).

МРТ исследование должно определить следующее:

  1. Расположение опухоли
  2. Уровень (нижне-, средне- или верхнеампулярный отдел прямой кишки), размер, окружость роста
  3. T-стадию: T1, T2, T3 или T4
  4. Расстояние от опухоли до мезоректальной фасции. Вовлечен или нет?
  5. Рост опухоли или лимфатических узлов в 1 мм от края резекции?
  6. N-стадию: Есть ли лимфатические узлы в пределах параректальной клетчатки или за ее пределами?

Локализация опухоли

Прямой кишкой называется сегмент толстой кишки к низу от сигмовидной ободочной кишки и до заднепроходного отверстия. Ректосигмоидный переход условно определяется на 15 см выше анального отверстия. Опухоли с локализацией более 15 см выше анального отверстия рассматриваются и рассматриваться как опухоли сигмовидной кишки. Поскольку на МР изображениях мы не можем обнаружить анального отверстия, лучше измерять это расстояние от аноректального угла. Таким образом опухоли на 15 см выше аноректального угла рассматриваютсякак опухоли сигмовидной кишки.

Рак прямой кишки может быть разделен на:

  • Нижнеампулярный рак прямой кишки:
    Дистальная граница от аноректального угла на 5 см.
  • Среднеампулярный рак прямой кишки:
    Границы составляют 5-10 см от аноректального угла.
  • Верхнеампулярный рак прямой кишки:
    Границы составляют 10-15 см от аноректального угла.

Нижнеампулярный рак прямой кишки

Нижнеампулярный рак прямой кишки имеет более высокую частоту местных рецидивов. Дистальное сужение параректальной клетчатки предрасполагает к тому, что нижнеампулярный рак прямой кишки более легко проникает в окружающие структуры и более трудоемок для получения свободного края резекции хирургом (см рисунок).

Характеристика патологии

Рак прямой кишки – патология, при которой перерождаются клетки эпителия, выстилающего стенки данного отдела кишечника. Эти измененные участки не несут какой – либо функциональной нагрузки, они склонны к быстрому росту, способны проникать в более глубокие ткани, и соседние органы. Единственный способ лечения – хирургическая операция, однако, даже после проведенной терапии, заболевание может рецидивировать.

Причины и факторы риска

Неблагоприятных факторов, которые повышают риск развития рака прямой кишки, довольно много. Вот наиболее вероятные причины:

  1. Неправильный рацион, в частности, потребление большого количества жирного мяса (свинина или говядина). Связано это с тем, что данный продукт, попадая в кишечник, приводит к активизации бактерий и увеличению их численности;
  2. Недостаток витаминов. В частности, такие важные витамины как А, С, Е способствуют нейтрализации канцерогенных веществ, попадающих в организм из внешних источников. При недостаточном количестве этих элементов активность канцерогенов повышается, что и приводит к развитию опухолей;
  3. Лишний вес, возникающий по причине нарушения обменных процессов;
  4. Сидячий образ жизни. Доказано, что недостаточная физическая активность приводит к застою крови в органах малого таза и формированию геморроидальных узлов в области анального отверстия. Эти факторы приводят к воспалению стенок и повышают вероятность развития рака кишечника;
  5. Вредные привычки. В частности, курение оказывает негативное действие на кровеносные сосуды, а злоупотребление алкоголем приводит к развитию воспалительных процессов в эпителии кишечника;
  6. Токсическое воздействие вредных химических веществ. Известно, что люди, занятые на вредном производстве, значительно чаще страдают онкологическими заболеваниями, в том числе и раком прямой кишки;
  7. Наследственный фактор. Риск развития раковой опухоли выше у тех людей, чьи ближайшие родственники страдали данным заболеванием (причем, существует прямая зависимости между степенью родства и риском развития рака);
  8. Наличие предраковых состояний, таких как полипоз (множественный или единичный). Чем больше размеры полипа, тем выше шанс его перерождения в злокачественную опухоль.

T-стадия и мезоректальная фасция.

Следующим шагом после определения локализации опухоли, необходимо определить Т-стадию. МРТ не может определить отграниченна ли опухоль подслизистым слоем или есть инвазия мышечного слоя, и следовательно, не может разграничить T1 и T2 стадию. Чтобы избежать рисков, тяжелых осложнений, связанных с обширными операциями, для ранних опухолей прямой кишки Т1 применяется трансанальное местное иссечение. Этот метод требует тщательной предоперационной диагностики с участием трансанального УЗИ, как более точного в дифференцировке на T1 и T2 стадиях.

Методы диагностики

Выявить заболевание на начальной стадии довольно непросто, ведь жалобы, с которым человек обращается к врачу, практически отсутствуют. Поэтому ранний рак прямой кишки часто обнаруживается случайным образом, во время комплексного обследования. Чтобы установить наличие патологии и поставить точный диагноз, необходимо пройти следующие диагностические мероприятия:

Наименование исследования Описание и характеристики
Опрос пациента и сбор данных анамнеза
  1. Врач выявляет имеющиеся жалобы, оценивает их совокупность и интенсивность проявлений;
  2. Оценка привычного рациона, образа жизни;
  3. Семейный анамнез (для определения отягощенной наследственности);
  4. Сведения и перенесенных заболеваниях, которые могли бы стать причиной развития патологии;
  5. Особенности профессиональной деятельности (например, систематическое воздействие опасных химикатов, сидячая работа).
Пальпация заднего прохода В ходе обследования врач наощупь определяет наличие новообразований, повреждений стенок кишечника. При этом невозможно определить характер течения патологии (злокачественная или доброкачественная опухоль), но наличие подобных изменений – повод для дальнейшего, более детального обследования.
Ректороманоскопия Ректороманоскоп вводят в задний проход, расширяя его отверстие, после чего врач проводит визуальный осмотр исследуемого участка. При помощи данного метода можно определить доброкачественные или злокачественные опухоли, участки воспаления, эрозии, кровотечения или нагноения, развивающиеся в слизистой оболочке прямой кишки.
Рентгенография с использованием контрастного вещества Подготовительный этап (за 2 суток до обследования) включает в себя обильное питье, коррекцию рациона, накануне пациенту ставят очистительную клизму.

В ходе процедуры в кишечник больного вводят особое вещество (сульфат бария), имеющее контрастный оттенок, после этого при помощи рентгена делают снимки исследуемого органа в разных проекциях. На снимке можно отчетливо увидеть очаги поражения (сульфат бария как бы заполняет их, придавая более выраженный оттенок).

УЗИ При помощи ультразвука можно различить новообразования, поражающие соседние органы, выявить наличие и размеры метастазов.
КТ Данный метод исследования считается дополнительным. Его назначают лишь в тех случаях, когда данные, полученные в ходе рентгенографии и УЗИ, оказались противоречивыми.

T1 и T2

T1 и T2 опухоли ограничены стенкой кишечника и имеют хороший прогноз в лечении.
Они могут быть достаточно точно определены на МРТ, так как неизмененная стенка прямой кишки будет иметь вид линии с МР-сигналом низкой интенсивности, что означает что наружный мышечный слой окружает опухоль (3). На изображении, опухоль прямой кишки полностью окружена черной полоской наружной мышечной стенки. Это Т2 опухоль.

T3 MRF-

Т3 опухоли прорастают все слои кишечной стенки и проникают в параректальную жировую клетчатку. При данной стадии важно определить имеется ли вовлечение мезоректальной фасции или нет. Слева изображена опухоль с возможной инвазией в параректальную клетчатку т.е. Т3 (стрелка). Край резекции широкий и нет увеличения лимфатических узлов прилегающих к мезоректальная фасции . Эта опухоль классифицируется как Т3 MRF-. В Нидерландах, как и в большинстве европейских стран, этому пациенту будет проведен короткий предоперационный курс лучевой терапии с последующим TME.

Периректальная инфильтрация/инвазия

Чувствительность МРТ в диагностике инвазии в периректальную клетчатку составляет 82%. Видимая лучистая инфильтрация периректальной клетчатки, может быть ловушкой, так как может быть как результатом опухолевого прорастания, так и местной десмопластической реакции. Что бы избежать неправильной трактовки, опухоли с инфильтрацией периректальной клетчатки рекомендуется стадировать как Т3. Степень экзофитного распространения является прогностическим фактором. На МР изображениях слева предствалены две опухоли со схожей МР картиной. На изображении А была выявленая инвазия периректальной клетчатки. На изображении В опухоль была отграничена стенкой кишечника, Т2 стадия, периректальная инфильтрация клетчатки в данном случае была результатом десмопластической реакции. На выбор лечебной тактики данный признак, при дифференцировке между T2 MRF- и T3 MRF- опухолями, не оказывает значимого влияния. Обе опухоли будут подвергнуты ТМЕ или предоперационному курсу низкодозной лучевой терапии 5х5 Гр с последующим TME

T3 MRF +

Слева опухоль с инвазией параректальной клетчатки и инвазией переднего края резекции (стрелка). Такая опухоль классифицируется как Т3 MRF +. Данный пациент будет проходить курс химиолучевой терапии, при положительном ответе на которую по результатам МРТ контроля будет проведено рестадирование с последующей ТМЕ.

T4

Т4 — опухоль инфильтрирует окружающие органы (влагалище, простату, семенные пузырьки или мочевой пузырь) и ткани. Пациенты с данной стадией требуют длительного курса химиолучевой терапии и обширной операции. Для определяется инвазии в окружающие органы все диагностические методы показывают схожую чувствительность: 70% для ТРУЗИ, 72% для КТ и 74% для МР-томографии. Слева T4-опухоль с инвазией предстательной железы.

N-стадия

Наличие N-стадии является важным фактором риска развития локорегионарного рецидива. К сожалению МРТ, как и большинство других методов визуализации, имеет низкую чувствительность и специфичность для обнаружения метастазов в лимфатических узлах. Пораженными считаются лимфатические узлы с размерам по короткой ось > 5 мм, изменением формы, с лучистыми контурами и нечеткими границами или гетерогенной структурой. Однако не все пораженные лимфатические узлы отвечают этим критериям.
Более часто используется классификация TNM5 для определения N-стадии. N-стадии в TNM7 схожи с TNM5, но N1 и N2-стадии более дифференцированы.

Даже в T1 и T2 стадии опухолевого процесса имеют значительный риск метастатическго поражения лимфоузлов (см. таблицу).

Низкая чувствительной использования для оценки только размеров, может быть объяснена тем фактом, что при колоректальном раке широко распространено наличие злокачественных изменений даже в мелких лимфатических узлах, до 9% в узлах размерами 1-2 mm nodes и до 17% у узлах размерами 2-5 mm (11). Как показано в таблице слева, большинство изменений выявляется в лимфатических узлах размерами 1-5 mm. Чтобы не занижать стадию все визуализируемые лимфатические узлы можно рассматривать как малигнезированные.

На изображении слева нижнеампулярный рак прямой кишки с множественными лимфатическими узлами в периректальной клетчатке кзади от ампулы. Это имеет огромное влияние на прогноз у пациента, основанное на MRF+ и N+ статусе, по этому пациент будет получать более агрессивное лечение с неоадъювантной химиолучевой терапией.

Важно обращать внимание на лимфатические узлы задней мезоректальной клетчатки (стрелка). Данные мезоректальные лимфатические узлы важны, так как могут быть причиной местных рецидивов. При их обнаружении с помощью МРТ, лучевая терапия и хирургическое планирование будут адаптированы.
Слева пациент после TME с рецидивом в узлах мезоректальной клетчатки (стрелка). Эти мезоректальные лимфатические узлы не были резецированы во время стандартной ТМЕ операции.
Определение малигнезированных мезоректальных лимфатических узлов как минимум влечет за собой более расширенную хирургическую тактику, так как необходимо удалить все опухолевые узлы или увеличение дозы лучевой терапии в зоне риска.

На аксиальных Т2-взвешенных изображениях слева представлены два пациента с раком прямой кишки. Эти примеры иллюстрируют сложности определяется N-статуса. На крайний слева определяется небольшой эктрамезоректальный лимфатический узел.
На изображении справа визуализируются многочисленные крупные мезоректальные лимфатические узлы, а также в правых отделах эктрамезоректальной клетчатки определяется лимфатический узел с нечеткими границами (красная стрелка). Хотя лимфатические узлы этих пациентов имеют разные характеристики по размерам, границам и гетерогенному внешнему виду, все они оказались малигнезированными.
Рак прямой кишки характеризуется метастатическим поражением мелких лимфатических узлов.

МР протокол

Только T2 FSE изображения, нет контрастное усиления.

Требуются только T2 FSE последовательности. Применение препаратов гадолиния не улучшает диагностическую точность и, следовательно, они не включены в стандартный протокол при данной патололгии. Изображения получают в сагиттальной, корональной и аксиальной плоскостях. Начинать необходимо с сагиттальной серии, по ней выстраиваются аксиальные изображения, перпендикулярные стенкам прямой кишки на уровне опухоли (синие линии). Коронарные изображения выстраиваются перпендикулярно аксиальной серии (желтая линия) через дистальные отделы опухоли и параллельно анальному каналу. Данный подход позволяет избежать артефакт частичного объема и позволяет точно оценить глубину инвазии опухоли, а так же оценить врастание опухоли в анальный канал. Кроме того правильно планировать МР последовательности помогает указание хирургом в направлении на исследование уровня опухоли. Верхней границей поля обследования (FOV) является L5, каудальная граница — ниже уровня анального канала. Рекомендуется использовать поверхностную катушку, в эндоректальной катушке нет необходимости. Единого мнения об использовании 1.5T или 3.0T систем нет. Диффузионно взвешенные изображения могут использоваться для переоценки стадии процесса. Высокий уровень сигнала на изображениях с B1000 указывает на неполный ответ.

Углы

Аксиальные изображения должны быть под правильным углом, перпендикулярно оси опухоли, чтобы избежать усреднения объема.
На примере слева первое планирование аксиальных изображений было выполнено под неправильным углом, что создало ложное впечатление о вовлечении мезоректальной фасции (MRF, выделено красным кругом), при правильном изменении угла перпендикулярно оси опухоли видно, что мезоректальная фасция (MRF) не вовлечена в процесс (желтый круг).

Не используйте программы с подавлением сигнала от жира и ректальное контрастирование

Подавление сигнала жира не улучшает визуализацию границ опухоли. Пациенты не нуждаются в подготовке кишечника. Использование ректального контраста не рекомендуется, потому что растяжение стенок кишечника может привести ложноположительным результатам при отсутствии инвазии в мезоректальную фасцию.
Кроме того, это затрудняет оценку дистальных мезоректальных лимфатических узлов.
Описание исследования

А. Первичное исследование

Радиологический отчет должен содержать следующие пункты:

  • Положение опухоли в нижне-, средне- или верхнеампулярном отделе прямой кишки.
  • Расстояние от аноректального угла до нижнего полюса опухоли.
  • Длина опухоли.
  • Циркулярная или полуциркулярная. Положении опухоли боковых, передней или задней стенке.
  • T-стадии:
    • T1 / T2: опухоль ограничена стенки кишечника
    • T3: инвазия периректальной клетчатки с указанием степени прорастания в мм.
    • T4: вторжение в окружающие органы и ткани, с указанием пораженных органов.
    • Наименьшее расстояние (в мм) между опухолью и мезоректальной фасцией с указанием локализации.
  • N-стадия: лимфатические узлы в параректальной клетчатке с указанием минимального расстояния к краю резекции, указание экстрамезоректальных лимфатических узлов . Обозначить количество подозрительных лимфатических узлов.

Б. Оценка ответа на неоадъювантную химиолучевую терапию

Контрольное исследование выполняется аналогичным образом как и первичное исследование, с добавлением префикса Y.
Например YT3 означает, что пациент с опухолевой инвазией в мезоректальную фасцию получает неоадъювантую терапию.

Лечение

Существуют различные подходы в лечении рака прямой кишки в разных странами и разных учреждениях. Общепринято, что TME является лучшим методом радикального лечения для всех опухолей со свободным краем резекции. В Нидерландах, как и в большинстве европейских стран, большинству пациентов до TME проводится краткий курс лучевой терапии 5×5 Гр. В отдельных учреждениях, при наличии хороших прогностических факторов (верхнеампулярные раки T1N0 и T2N0), предоперационный курс лучевой терапии не проводится. Короткие курсы лучевой терапии непосредственно перед TME не снижают распространенность и поэтому не подходят для местно распространенных опухолей.Все пациенты с Т4-опухолями, опухолями с инвазией края резекции, а так же опухолями с малигнезацией лимфатических узлов вблизи или за пределами края резекции, сначала получают высокодозную химиолучевую терапию. Дальнейшая тактика зависит от ответа на проводимое предоперационное лечение. В случае регрессии опухоли выполняется менее обширная резекция. В случаях уменьшения размеров опухоли и стерилизации узлов (yN0) следующим шагом выполняется TME. При полном исчезновение опухоли и лимфатических узлов может рассматриваться выжидательная тактика. Однако этот подход остается спорным и не является стандартным.

Рацион после операции

После проведенной хирургической операции пациенту придется пересмотреть свой рацион, наложив на него определенные ограничения.

Разрешено Запрещено
  1. Злаковые супы, приготовленные на воде;
  2. Протертые каши из таких круп как рис, гречка, геркулес;
  3. Манные бульоны;
  4. Отварное яйцо (всмятку) или белковый омлет;
  5. Пюре из нежирной рыбы или мяса.
  1. Жирные сорта мяса и бульоны, приготовленные из них;
  2. Сдобные изделия (в первый месяц восстановительного периода запрещена любая выпечка, в том числе и подсушенный хлеб);
  3. Овощи, обладающие выраженным вкусом (редис, чеснок, лук);
  4. Некоторые крупы с грубой консистенцией (пшено, ячмень, перловка);
  5. Сладости и продукция фаст-фуда;
  6. Алкоголь.

Основные принципы диеты

Для успешного восстановления необходимо не только исключить из рациона все вредные продукты, но и соблюдать важные принципы питания, такие как:

  1. Употребление только свежих продуктов, легких для переваривания;
  2. Питание небольшими порциями. Завтрак должен быть более плотным, а перед сном рекомендуется легкий прием пищи;
  3. Употребление большого количества чистой воды;
  4. Исключение жареных блюд, лучше всего отдавать предпочтение таким способам термической обработки как отваривание, приготовление на пару, тушение, запекание;
  5. Супы лучше всего готовить на основе отвара круп, либо на овощном бульоне. Мясные бульоны лучше всего исключить, хотя бы на первое время;
  6. Пациенту придется отказаться от свежей сдобной выпечки, а ржаной хлеб можно употреблять только в подсушенном виде, и только спустя месяц после операции;
  7. Новые блюда вводят в рацион постепенно. Так, в первый день после операции не рекомендуется употреблять пищу или жидкость, на следующие сутки больному разрешены отвары трав или шиповника, слизистые жидкие супы. С течением времени меню можно разнообразить злаками, овощными пюре, отварной куриной грудкой или рыбой в протертом виде.

Прогноз на выздоровление

Относительно прогнозов однозначного ответа нет, все зависит от стадии развития заболевания и других нюансов, таких как:

  1. Возраст пациента (чем старше больной, тем меньше шансов на успешный исход);
  2. Состояние здоровья человека и индивидуальные особенности его организма;
  3. Локализация опухоли и ее размеры;
  4. Наличие или отсутствие метастазов;
  5. Своевременность и грамотность назначенного лечения.

Считается, что, если патология была выявлена и устранена на 1 или 2 стадии своего развития, у пациента есть все шансы прожить 5-10 и даже более лет. Но, если человек не получил должного лечения, летальный исход неминуем.

Leave a Comment